Bezinfekčnost

Prohlášení zákonných zástupců

Na základě § 12, odst. 3 zákona č.258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví prohlašuji, že okresní hygienik nebo ošetřující lékař nenařídil změnu režimu, jmenovaný/á nejeví známky akutního onemocnění a nebylo mu/jí nařízeno karanténní opatření. Není mi též známo, že by jmenovaný/á přišel/la během posledních 14 kalendářních dnů do styku s osobou nemocnou infekční chorobou nebo podezřelou z nákazy. Jmenovaný/á je schopen/na se zúčastnit akce v termínu ……………………………………………(doplňte) v plném rozsahu a bez omezení.

Příjmení a jméno účastníka:
Rodné číslo:
Trvale bytem:
Zdravotní pojišťovna:
Telefon domů:
Telefon do zaměstnání otce nebo mobilní telefon:
Telefon do zaměstnání matky nebo mobilní telefon:

Zároveň prohlašuji, že v případě akutního onemocnění nebo závažného porušení řádu akce, které by vedlo k jeho/jejímu vyloučení, převezmu jmenovaného/ou v místě konání akce.
Jsem si vědom/a právních následků, které by mě postihly, kdyby toto mé prohlášení bylo nepravdivé. !!! Prohlášení nesmí být starší 24 hodin od nástupu na akci !!!

Doplňující údaje:

Například - plavec/neplavec, užívání léků (jaké, kdy a kolik), omezení aktivit nebo jídelníčku, jiná sdělení zákonných zástupců vedoucímu akce nebo zdravotníkovi.

Datum:

Podpis zákonného zástupce: